原发性免疫性血小板（ Ｐ ＬＴ） 减少症（ Ｉ ＴＰ） 是临床上最为常见的出血性疾病， 约占出血性疾病总数的１ ／ ３， 年发病率为（ ５～１ ０） ／ １ ０万人， 可发生于任何年龄， 男女各半。其主要机制是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受， 从而导致自身抗体和细胞毒 Ｔ细胞（ ＣＴＬ） 介导的血小板过度破坏以及巨核细胞血小板生成不足。治疗首选糖皮质激素， 标准剂量为： 泼尼松１～１．５ｍ ｇ·ｋ ｇ －１·ｄ －１， 可 使２ ／ ３ 的Ｉ ＴＰ患者在治疗２～４周内缓解， 但之后需缓慢减量，维持治疗３～６个月。长期应用激素不良反应较大，肥胖、 痤疮、 骨质疏松、 股骨头坏死、 高血压、 糖尿病、急性胃黏膜病变等不良反应， 严重影响了患者的生活质量， 从而导致患者依从性差， 复发率高。本研究采用升血小板胶囊联合小剂量激素治疗Ｉ ＴＰ， 旨在探讨新的有效治疗方法， 以减少激素用量， 降低不良反应， 提高依从性， 降低复发率

１ 、资料与方法

１．１ 一般资料

２０１０年１月至２ ０１３年１２月在我院血液科治疗的Ｉ ＴＰ 患 者 ４ ８ 例， 诊 断 均 符 合Ｉ ＴＰ 的 诊 断 标准［ １］。血小板＜２ ０×１０ ９／ Ｌ， 有出血症状， 需临床治疗。随机分成２组。试验组２ ２例， 其中男性９例，女性１ ３例， 年龄１ ５～６２ 岁， 中 位 年 龄３ ９ 岁， 血 小板平均数（ １ ５±７） ×１０ ９／ Ｌ。对 照 组２ ６ 例， 其 中 男性１ ２例， 女性１ ４例， 年龄１ １～６８ 岁， 中位年３ ６岁， 血小板 平 均 数（ １ ５±８） ×１０ ９／ Ｌ。２ 组 在 性 别、年龄、 血小板 计 数 等 方 面 差 异 无 统 计 学 意 义， 具 有可比性。

１．２ 治疗方法

实验组采用泼尼松０．５ｍｇ·ｋ ｇ －１·ｄ －１， 口服＋升血小板胶囊 ４ 粒 每 日３ 次 口 服，３～４ 周 血小板稳定后激素 逐 渐 减 量，升 血 小 板 胶 囊 持 续 应用至半年 后 逐 渐 减 量 停 药。对 照 组 采 用 泼 尼 松 １ｍｇ·ｋ ｇ －１·ｄ －１， 口服 ３～４周， 血小板稳定后激素缓慢减量。

１．３ 疗效评估

１．３．１ 有效率 评 估［ ２］： 治 疗６ 周 根 据 外 周 血 血 小板计数将疗效分为如下３ 种： 完全反应： 治疗后血小板计数≥１ ００×１０ ９／ Ｌ， 且没有出血症状 和 体 征。有效： 治疗后血小板≥３ ０×１０ ９／ Ｌ， 并且至少比基础血小板数增 加２ 倍， 且 没 有 出 血。无 效： 治 疗 后 血小板计数＜３ ０×１０ ９／ Ｌ 或 者 血 小 板 数 增 加 不 到 基础值的２倍或者有出血。总有效率＝（ 完全反应＋有效） ／总例数×１００％。

１．３．２ 复发率评估： 中位随访期１ ８ 个月， 根据外周血血小 板 计 数， 若 ＰＬＴ＜３０×１０ ９／ Ｌ， 有 出 血 症状， 仍需临床治疗， 定义为复发。

１．３．３ 不良反应： 治疗中观察出血情况及肥胖、 痤疮、 骨质疏松、 股骨头坏死、 高血压、 糖尿病、 急性胃黏膜病变等不良反应。

１．４ 统计学处理

采用 Ｓ ＰＳＳ１７．０统计软件进行分析， 计量资料应用方差分析、 ｔ检验， 计数资料应用χ ２ 检验。 以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２、结 果

２．１ 治疗后２组缓解率比较分析： ４ ８例患者均完成６周治疗。试验组完全反应１ ０例， 有效６例， 无效６例， 总有 效 率７ ３％（ １６ ／ ２２） ， 完 全 反 应 率４ ６％（ １０ ／ ２２） 。对照组完全反应１ ２例， 有效９例， 无效５例， 总 有 效 率 ８ １％ （ ２１ ／ ２６） ， 完 全 反 应 率 ４ ６．２％（ １２ ／ ２６） 。２组间比较总有效率和完全反应率差异无统计学意义（ Ｐ ＞０ ．０５） 。

２．２ 复 发 率 比 较： ２ 组 随 访１ ８ 个 月 后， 复 发 率 比较： 随访１ ８个月， 试验组复发率３ ８％（ ６ ／ １６） ， 对照组复发率６ ７％（ １４ ／ ２１） ， ２ 组 比 较 差 异 有 统 计 学 意义（ Ｐ ＜０ ．０５） 。

２．３ 临床症状观察： ４ ８例患者初期出血情况均获得明显改善。至 随 访 结 束， 无 消 化 道 出 血、 颅 内 出血等严重出血情况发生。无股骨头坏死、 急性胃黏膜出血 等 严 重 并 发 症 发 生。２ 组 均 出 现 肥 胖、 痤疮、 骨质疏松、 高血压、 糖尿病等激素不良 反 应， 实验组发生率及程度均较对照组减轻。

３ 、讨 论

ＩＴＰ是因体液 和 细 胞 免 疫 介 导 的 血 小 板 过 度破坏以及血小板生成不足， 导致血小板减少的一种获得性自身 免 疫 性 出 血 性 疾 病。Ｉ ＴＰ 患 者 大 部 分血小板特异性自身抗体是针对 ＧＰⅡｂ ／Ⅲａ， 其次是抗 ＧＰⅠｂ ／Ⅸ复合体以及其他血小板糖蛋白。抗体包被的血小板通过 Ｆ ｃ受体与抗原呈递细胞（ ＡＰＣ）结合， 主要在 脾 破 坏。另 外， 由 于 巨 核 细 胞 表 现 亦表达 ＧＰⅡｂ ／Ⅲａ和 ＧＰⅠｂ， 自身 抗 体 与 巨 核 细 胞上相应的抗原结合， 影响巨核细胞的成熟和血小板的生成。近年来， 大量研究发 现， 除 Ｂ 细 胞 产 生 自身抗体外， 导致血小板抗原免疫耐受性受损的另一重要原因是调节性 Ｔ 细胞， 其中 ＣＤ４ ＋ＣＤ２５ ＋ 调节性 Ｔ 细胞最 为 典 型［ ３， ４］。此 类 Ｔ 细 胞 可 直 接 溶 解血小板， 加重血小板破坏减少。

糖皮质激素作为治疗Ｉ ＴＰ的一线用药， 其作用机制是抑制单核巨噬细胞的 Ｆ ｃ和 Ｃ３ｂ受体， 从而减少对抗体包被血小板的吞噬作用； 抑制粒细胞对抗体包被血小板的黏附和吞噬； 增强毛细血管抵抗力， 降低毛细 血 管 通 透 性； 抑 制 抗 血 小 板 抗 体 的 生成； 抑制抗原－抗体反应， 并使已结合的抗体游离。

升血小板胶 囊 由 青 黛、 连 翘、 仙 鹤 草、 牡 丹 皮、甘草五味中 药 组 成［ ５］。其 中 青 黛、 牡 丹 皮、 连 翘 具有清热、 解毒的药理作用。牡丹皮兼具清热解毒和活血化瘀 两 大 功 效。仙 鹤 草 能 够 收 敛 止 血。诸 药合用， 在抗菌、 消炎、 抑制出血等方面均能起到良好效果。另外， 有 研 究 表 明， 升 血 小 板 胶 囊 能 够 提 高ＣＤ４ ＋ＣＤ２５ ＋ 调节性 Ｔ 细胞计数， 并能增强其分泌Ｉ Ｌ －１ ０与转化生长因子（ ＴＧＦ） －β等内分泌功 能， 减少血小板的破坏［ ６］

综上所述， 升血小板胶囊联合激素治疗Ｉ ＴＰ具有协同作用。既往报道， 标准剂量激素（ 泼尼松１～１ ．５ｍ ｇ·ｋ ｇ －１·ｄ －１） 治 疗Ｉ ＴＰ， 早 期 缓 解 率 为 ５ ０％ ～６０％， 但持 续 缓 解 率 仅 １ ０％ ～２５％ ［ ７， ８］。２ ０１４ 年，Ｓａｋａｍｏｔｏ等［ ９］报 道， 传 统 剂 量 激 素 治 疗Ｉ ＴＰ１ 年持续缓解率为２ ８．４％。国内高亚玥和马一盖［ １ ０］报道， 传统剂量３～４周有效率６ ６．３％， 规律减量较非常规 自行减药者可明显降低 复 发 率 （ １ ７．９％ 与８１．８％） ， 但由于激 素 的 不 良 反 应， 患 者 依 从 性 差。唐韫和刘霆［ １ １］应用升血小板胶囊联合泼尼 松０．５ｍｇ·ｋ ｇ －１ ·ｄ －１ 治 疗 难 治 性 Ｉ ＴＰ，总 有 效 率７ ８．７％， 完全反 应 率 ２ ９．８％。 古 丽 娜 等［ １ ２］应 用 升血小板胶囊联合地塞米松２ ０ｍｇ 第１～４天治疗老年Ｉ ＴＰ， 有效率８ ０％， 完全缓解率３ ６．７％。本研究中升血小板 胶 囊 联 合 泼 尼 松０ ．５ｍｇ·ｋ ｇ －１·ｄ －１治疗Ｉ ＴＰ， 总 有 效 率７ ２．７％， 完 全 反 应 率 ４ ５．５％。随访１ ８个月， 复发率３ ７．５％， 与报道相近。

综上所述， 升血小板胶囊联合低剂量激素治疗ＩＴＰ安全有效， 可减少激素用量， 降低不良反应， 提高依从性， 降低复发率， 值得临床推广应用。