[摘要] ：目的 探讨辅舒酮气雾剂对老年咳嗽变异型哮喘的疗效。 方法 32 例患者随机分为治疗组和对照组, 均给予支气管舒张、抗过敏药物, 适当镇咳, 合并感染者给予抗感染治疗。 治疗组加用辅舒酮气雾剂抗炎治疗。 观察患者 4 周的咳嗽程度变化。 结果 治疗组治疗前及治疗 1 、2 、3 周咳嗽程度与对照组比较, 无显著性差异( P >0. 05), 治疗 4 周后有显著性差异(P <0. 05)。 治疗组治疗 1 、2 周与治疗前比较, 无显著性差异( P >0. 05); 治疗 3、4 周与治疗前比较, 有显著性差异( P <0. 05)。 对照组治疗第 1 、2、3、4 周与治疗前比较, 无显著性差异(P >0. 05)。 结论 辅舒酮能有效改善老年 CV A 患者的咳嗽症状, 老年 CVA 的治疗主要是局部吸入激素。

咳嗽变异型哮喘( Cough variant asthm a, CVA)是以慢性咳嗽为主要临床表现的一种哮喘的潜在形式, 临床上主要表现为咳嗽持续或反复发作超过1 个月, 常伴夜间或清晨发作性咳嗽 ,痰少 ,运动后加重。其发病机制是气道炎症 ,局部应用抗炎药物效果较好, 辅舒酮气雾剂为脂溶性吸入激素, 对老年 CVA 的疗效尚未明确 。笔者观察了辅舒酮治疗老年 CVA 患者的效果 ,现报道如下:

1 、临床资料

1.1 一般资料 选择我院 2002 年 1 月-2007 年10 月收治的老年 CVA 患者 32 例, 符合 CVA 的诊断标准[ 1-2] : ①咳嗽持续或反复发作超过 1 个月 ,常在夜间和( 或)清晨发作 ,运动后加重; ②肺功能和胸片正常 ,查体无阳性体征 ; ③气道高反应性及可逆性气道阻塞; ④抗生素和止咳药物无效, 支气管扩张剂或皮质激素有效, 并于停药后短期内复发; ⑤有个人过敏史或家族过敏史, 变应原试验阳性; ⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽 。所有病例至少符合上述 ①、③、⑥3 条 , 均无吸烟史 , 无明显药物及食物过敏史 。所有病例随机分为 2 组,对照组男 10 例 ,女 6 例。年龄 60 ～ 74 岁 , 平均 65. 6 岁 。病程 1 ～ 16 个月 ,平均 3. 4 个月 。伴黄色或白色粘稠痰 5 例,肺部可闻及 音 4 例, 胸部 X 线肺野出现淡薄状片状阴影 2 例 ,肺纹理增粗 3 例 。治疗组男 10 例 ,女 6 例 。年龄 60 ～ 76 岁 ,平均 66. 4 岁 。病程 1 ～ 18 个月 ,平均 3. 8 个月 。伴黄色或白色粘稠痰 5 例,肺部可闻及 音 4 例, 胸部 X 线肺野出现淡薄片状阴影 2 例, 肺纹理增粗 3 例。两组在性别 、年龄 、病程、咳嗽程度及伴发症等方面无显著性差异,具有可比性 

1.2 治疗方法 两组患者均给予支气管舒张治疗 : 氨茶碱片口服, 0. 1 g/次, 3 次/d , 按需吸入万托林气雾剂, 抗过敏药物酮替芬 1 mg/d , 适当镇咳 ,合并感染者给予抗感染治疗 。治疗组在此基础上加用抗炎治疗 : 辅舒酮气雾剂 250 g/次 , 2 次/d 。应用 4 周, 或症状、体征消失 、胸部 X 线片示病灶吸收持续 1 周无复发 。

1. 3 观察指标 咳嗽严重程度分为 4 级: 0 级( 无咳嗽), Ⅰ级( 单声咳嗽不影响睡眠), Ⅱ级(介于 Ⅰ级和 Ⅲ级之间), Ⅲ级(剧烈咳嗽 , 影响工作和睡眠)。

1. 4 统计学处理 采用 Ridit 分析, P <0. 05 为有统计学意义 。

2、 结果

2. 1 两组治疗前、后不同时间咳嗽严重程度 见表 1 。由表 1 可见, 两组间治疗前及治疗 1 、2 、3 周咳嗽程度比较无显著性差异( P >0. 05),治疗 4 周两组比较有显著性差异( P <0. 05)。治疗组治疗1 、2 周与治疗前比较, 无显著性差异( u =0. 311 、1. 410 , P >0. 05); 治疗 3 、4 周与治疗前比较, 有显著性差异(u =2. 472 、3. 715 , P <0. 05)。对照组治疗第 1 、2 、3 、4 周与治疗前对比, 无显著性差异( u =0. 352 、0. 694 、0. 950 、1. 535 , P >0. 05)

3 、讨论

CVA 与典型支气管哮喘的本质相似 , 是有嗜酸性粒细胞和肥大细胞参与的气道慢性炎症 ,伴有气道高反应和可逆性气道阻塞 , 但 CVA 患者支气管粘膜的炎症程度较典型哮喘轻[ 1] ,一年四季均可发病 ,冬春季发病较多。 75 %的 CVA 主要表现为慢性干咳, 44 %主要发生在夜间, 只有 6 %的患者可以听到喘息, 不像典型哮喘 , CVA 很少或没有伴随症状[ 2] 。本组 32 例均有咳嗽 ,部分患者伴黄色或白色粘稠痰, 肺部可闻及 音、胸部 X 线肺野出现淡薄片状阴影、肺纹理增粗等 。说明老年 CVA仍以咳嗽为主要临床表现,易合并支气管-肺感染 。主要由支气管平滑肌收缩痉挛, 管腔狭窄 ,分泌物引流不畅, 且老年人免疫功能减退所致 。同时 , 支气管-肺感染亦是 CVA 发作的常见诱因之一 。

本研究显示 ,吸入辅舒酮对治疗老年 CVA 有显著效果, 并且随着吸入辅舒酮时间的延长, 疗效更为显著。治疗组与对照组在治疗前及治疗 1 、2 、3 周咳嗽程度无显著性差异, 治疗 4 周咳嗽程度有显著性差异 ,考虑与吸入型激素发挥最大生物效应较慢 ,对哮喘速发反应无迅速缓解作用 ,也无直接舒张气道平滑肌作用等原因有关。观察结果表明 ,老年 CVA 患者在给予支气管舒张 、抗过敏药物、适当镇咳, 合并感染者予抗感染治疗的基础上, 加用辅舒酮气雾剂抗炎治疗, 能有效缓解老年 CVA 患者的咳嗽症状.

有报道[ 3] ,糖皮质激素有很强的抗炎作用与免疫抑制作用 , 是目前控制气道慢性炎症最基本、最有效的药物, 它能阻断气道炎症反应中的多个环节,防止病情发展。它通过进入细胞内与特异性的皮质激素受体相结合 ,诱导合成脂皮质素-1 , 抑制前列腺素 、白三烯和血小板活化因子等介质的合成 。它还可以阻止嗜酸性粒细胞 、肥大细胞 、巨噬细胞和 T-淋巴细胞对气道的浸润, 干扰花生四烯酸的代谢,减少微血管渗漏 ,抑制粘液分泌 ,阻止炎症细胞的趋化和激活 ,增加气道平滑肌细胞的β 受体和阻止因长期应用 β 受体激动剂导致 β 受体功能下调等 ,故能抑制气道炎症反应 , 并缓解哮喘持续发作。同时 , 其对受损的哮喘气道有修复作用 ,降低气道高反应性。辅舒酮气雾剂为脂溶性吸入激素, 有效成分为丙酸氟替卡松, 吸入后通过气道粘膜及肺泡起到抗炎作用, 局部抗炎作用强 , 可减轻症状和阻止病情恶化, 应用剂量少 ,药物进入血循环后迅速在肝内灭活 ,故全身不良反应少。对大部分患者 ,在推荐剂量下 ,本药对肾上腺功能和肾上腺储备功能无影响, 并且对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制远较水溶性类皮质激素低, 是慢性哮喘治疗的一线用药 。CVA 是典型哮喘的前驱, 吸入皮质激素治疗可以阻止 CVA 转变为典型哮喘[ 4] 。

综上所述,吸入辅舒酮气雾剂能有效缓解老年CVA 患者的咳嗽症状 ,并且随着吸入辅舒酮气雾剂时间的延长, 咳嗽症状改善更显著。因此 ,老年CVA 的根本治疗主要是局部吸入激素, 至于吸入激素的疗程和减药规律等有待进一步观察.