【摘要】目的：观察糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗萘甲唑啉滴鼻剂所致药物性鼻炎的临床疗效与不良反应。 方法：采用前瞻性、非随机、自身对照研究,22 例药物性鼻炎患者停用萘甲唑啉滴鼻剂,接受糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗,第 1 周每天早晨和睡前各使用1 次,每个鼻孔各喷2 揿,每揿50 μg。 从第2 周开始,每天早晨使用1 次,每个鼻孔各喷两揿,每揿50 μg。 共治疗4 周。 鼻塞程度采用视觉模拟量表(VAS),记录患者治疗前后 VAS 评分。 鼻镜观察有无鼻出血、鼻中隔穿孔等药物不良反应。 结果：治疗前后 VAS 评分分别为(8. 7±1. 5)和(1. 6±1. 6)分,差异有统计学意义(P<0. 01)。 治疗后显效17 例,有效5 例,总有效22 例。 治疗结束行鼻镜检查,患者未出现鼻出血、鼻中隔穿孔等不良反应。 结论：糠酸莫米松鼻喷雾剂能有效治疗因滥用萘甲唑啉滴鼻剂所致药物性鼻炎,治疗期间未见药品不良反应。
药物性鼻炎(drug-induced rhinitis)主要是因长期滥用鼻减充血剂所致鼻黏膜的慢性中毒反应,故亦称“反跳性鼻炎”或“中毒性鼻炎”或“化学性鼻炎”。 此外,服用利血平等降血压药、新斯的明等抗胆碱酯酶药物、部分女性避孕药也可引起药物性鼻炎。 鼻减充血剂,常见的如萘甲唑啉即“鼻眼净”、麻黄碱等,由于属于非处方药,患者在出现“鼻塞”症状时,往往自行购买此类药治疗,并且这类药物在初期缓解鼻塞症状十分有效,以致患者在不知不觉中产生依赖。 另外,因萘甲唑啉滴鼻剂便宜,在国内有较大的市场,但该药已淡出欧美市场,以致近年来关于其研究报道很少。再者,对药物性鼻炎患者主诉的鼻塞是首选药物治疗还是手术治疗仍存在争议。2011年1—6月,笔者对22 例因滥用萘甲唑啉滴鼻剂而罹患药物性鼻炎的患者,停用萘甲唑啉滴鼻剂,给予鼻用糖皮质激素糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻治疗,观察其疗效和不良反应,现报道如下。
1、资料与方法
1.1 临床资料 入选标准:①连续应用萘甲唑啉滴鼻剂>10d;②使用萘甲唑啉滴鼻剂的药量、滴药次数不断增多,但效果越来越差,呈现多用减效现象;③由用药前的间断鼻塞转为双侧持续性鼻塞,嗅觉减退,可有鼻内干燥不适和烧灼感;④鼻黏膜水肿、充血,呈紫红色或暗红色;⑤下鼻甲肿胀,对麻黄碱的收缩反应不敏感,鼻道狭窄,鼻道中有黏液性或黏液脓性分泌物。 排除标准:有萘甲唑啉滥用史,但伴有急、慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉、明显的鼻中隔偏曲、变应性鼻炎发作期、鼻腔鼻窦肿瘤、年龄<12 岁、孕妇。 符合上述标准,临床诊断为药物性鼻炎的患者22 例,其中男17 例,女5 例,年龄17 ~ 61 岁。 主要症状为持续性鼻塞,涕多,嗅觉下降,患者伴有头痛4 例,高血压病2 例。 使用萘甲唑啉滴鼻剂时间3~17个月,平均7个月。
1.2 治疗方法 采用前瞻性、非随机、自身对照研究。
停用萘甲唑啉滴鼻剂,给予糠酸莫米松鼻喷雾剂,第1 周每天早晨和睡前各使用1次,每个鼻孔各喷2揿。从第2 周开始,每天早晨使用1次,每个鼻孔各喷 2揿,共治疗4 周。
1.3 疗效判定标准 鼻塞程度采用视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS),在评价病情严重程度时,要求患者在 VAS 标尺(10 cm)上标出鼻塞症状的总体困扰程度。 轻度0~3;中度>3~7;重度>7~10。
记录患者接受糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗前后 VAS 评分。 疗效评定标准: (治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%,≥66%为显效,25% <有效<66,25%为无效。显效+有效例数计为总有效。
1.4 安全性 治疗期间,观察糠酸莫米松鼻喷雾剂的不良反应,治疗结束以鼻镜观察有无鼻黏膜出血、鼻中隔穿孔等。
1.5 统计学方法 采用 SPSS13.0 版统计软件,治疗前后数据经正态性检验,以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验。 以P<0.05 表示差异有统计学意义。
2、结果
2.1 鼻塞VAS 评分 22 例药物性鼻炎患者鼻塞VAS评分治疗前后轻度鼻塞分别为0,17 例;中度鼻塞分别为7,5 例;重度鼻塞分别为15,0例。
2.2 治疗前后VAS 评分比较 治疗前后平均VAS 评分分别为(8.2±1.5),(1.6±1.6)分。 经t检验( t =25.085), P<0.01,差异有统计学意义。
2.3 疗效 22 例患者经糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗,显效17例,有效5例,总有效22例。
2.4 安全性 在4周的治疗期间,无患者诉鼻腔出血;鼻镜检查无鼻腔黏膜坏死、结痂,无鼻中隔穿孔。 5例有效患者,其鼻塞 VAS 评分为中度,接受手术治疗,包括下鼻甲骨折外移术、下鼻甲射频消融术。
3、讨论
临床常用的鼻减充血剂有两类:儿茶酚胺类,包括麻黄素、肾上腺素、新福林等;异吡唑素的衍生物,如萘甲唑啉、赛洛唑啉、羟间(甲)唑啉、四氢唑啉等。在这两类药物中,因异吡唑素衍生物的作用时间长,其发生药物性鼻炎的概率更高。 故本试验观察因滥用萘甲唑啉滴鼻剂引起的药物性鼻炎。
急慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎是临床常见病和多发病,鼻塞是此类疾病最常见的症状。 据估计,鼻塞发生率30%,严重影响患者生活质量,尤其是睡眠、工作、学习和社会生活。目前,最常用的缓解鼻塞的药物是鼻减充血剂,如萘甲唑啉滴鼻剂、赛洛唑啉鼻喷雾剂、羟间(甲)唑啉鼻喷剂等,但此类鼻减充血剂属非处方药,因相关知识缺乏,患者存在滥用和过度应用的问题,以至于依赖此药,导致药物性鼻炎的发生。
鼻减充血剂除用于缓解鼻塞症状外,还用于鼻内镜检查和鼻部手术鼻腔准备。 因药物性鼻炎患者的鼻黏膜毛细血管内皮细胞缝隙扩大,以致于手术中极容易出血,应引起术者的关注。 因此对此类患者,术前一定要停用鼻减充血剂并用适当的药物治疗,使术中出血的概率降到最低。
鼻减充血剂导致药物性鼻炎的机制尚不十分肯定,一般认为鼻减充血剂通过鼻黏膜上的 α 受体收缩鼻黏膜,当这种收缩血管作用消失后会出现血管反跳性扩张和水肿。 长期应用鼻减充血剂来缓解鼻塞症状时,鼻黏膜和鼻甲水肿持续加重,这会进一步加重原来的鼻塞症状,促使患者增加用药的剂量和次数,形成恶性循环。
药物性鼻炎主要病理改变为鼻黏膜纤毛细胞丧失,鳞状上皮化生、上皮水肿、杯状细胞增生、炎性细胞浸润等。取8例药物性鼻炎患者、8 例慢性肥厚性鼻炎患者和5例正常人的下鼻甲黏膜做扫描电镜和免疫组化研究,药物性鼻炎组杯状细胞增生最明显;药物性鼻炎组和慢性肥厚性鼻炎组,黏膜下腺数量增加最显著;药物性鼻炎组的增生上皮中,表皮生长因子受体染色最强,这反映药物性鼻炎处于一种慢性炎症和高分泌状态。 在另一项研究中,分别取22例药物性鼻炎患者和10例非鼻炎患者的下鼻甲组织做透射电镜研究,结果提示药物性鼻炎患者纤毛上皮细胞的缺失和破坏是导致鼻腔黏液纤毛清除功能损害的主要原因;血管内皮细胞超微结构的改变,引起毛细血管通透性增加,进而引起下鼻甲组织间质的持续性水肿。
多项实验研究证明鼻用糖皮质激素能预防和治疗药物性鼻炎。ELWANY等在豚鼠实验中证实,糠酸氟替卡松鼻喷剂对治疗萘甲唑啉所致药物性鼻炎有益。赛洛唑啉和糠酸氟替卡松同时应用,可减轻赛洛唑啉造成的反跳性鼻塞、鼻黏膜水肿和炎性细胞的侵润。糠酸莫米松鼻喷剂能有效治疗药物性鼻炎。
FERYUSON等在人体临床用药试验中证实了鼻用糖皮质激素能缓解羟甲唑啉导致的反跳性鼻塞。 笔者应用糠酸莫米松鼻喷剂治疗 22 例因滥用萘甲唑啉所引起的药物性鼻炎,17 例显效,5例有效,总有效22例,也证实鼻用糠酸莫米松治疗药物性鼻炎的有效性。
糠酸莫米松能明显减轻炎症反应,主要通过下列途径:影响外周血白细胞的浓度、分布和功能,抑制磷酸酯酶 A2的活性。 通过抑制磷脂转化为花生四烯酸来抑制前列腺素和白三烯的产生,而前列腺素和白三烯是炎症递质。它们能促使血管舒张,促进趋化性,增加血管的通透性,抑制淋巴细胞的运动和活性,减少淋巴细胞和单核细胞到达炎症部位的数目。
糠酸莫米松鼻喷剂说明书介绍的药物不良反应很少,可能有鼻干燥、鼻出血、极罕见的鼻中隔穿孔等,本研究中,没有发现这些不良反应。在本试验结果提示,对药物性鼻炎患者主诉的鼻塞应首选药物治疗。 但是,笔者也观察到5 例患者虽然治疗结果显示有效,但其鼻塞 VAS 评分仍为中度,对这类患者应进行手术治疗,包括下鼻甲骨折外移术、下鼻甲射频消融术等。 其结果也提示药物性鼻炎的手术适应证:在停用鼻减充血剂,同时接受鼻用糖皮质激素治疗,但仍然有鼻塞症状的患者,应进行下鼻甲减容手术。
