【摘要】 目的探讨0．2％酒石酸溴莫尼定滴眼液对近视患者屈光手术后夜间视觉质量的影响。方法2010年12月到2011年6月在我院接受屈光手术的近视患者3l例(62只眼)。通过问卷调查应用0．2％酒石酸溴莫尼定滴眼液前及应用0．2％酒石酸溴莫尼定清眼液1个月后的夜间视觉质量的变化。应用波前像差仪观察屈光手术后1个月时。充分暗适应后、应用0．2％酒石酸溴莫尼定滴眼液前的患者瞳孔直径及高阶像，并测定同一患者在应用0．2％酒石酸溴奠尼定滴眼液30 min后的瞳孔直径及高阶像。结果在应用0．2％酒石酸溴莫尼定1个月后，所有患者主觉夜间视觉质量都有不同程度的提高。应用0．2％酒石酸溴奠尼定滴眼液之前，瞳孔的平均直径为(7．50±1．∞)%。高阶像差值为(53．65±20．92)％；应用0．2％酒石酸溴莫尼定30 rain后瞳孔的直径为(6．85±1．02)%，高阶像差值为(46．62：Itl7．57)％。在应用0．2％酒石酸溴莫尼定后30 rain后，所有的患者瞳孔直径及高阶像差都有很明显的变化，差异具有显著性。结论屈光手术后应用0．2％酒石酸溴莫尼定滴眼液可以缩小瞳孔，降低商阶像差，改善夜间视觉质量。
近视患者角膜屈光手术后夜间视力差是多因素的，如准分子激光屈光性角膜切削术(photor也etivekerateetomy，PRK)和准分子激光原位角膜磨镶术(1aser in sltu keratomilemi8，IaSIK)可以导致干跟症，干眼症可以引起对比敏感度夜间视力障碍；残余屈光度数的矫正，尤其是光学区变化的；眼表的异常；角膜瓣不规则；角膜瓣边缘浑浊；术后角膜上皮下雾状浑浊等都可以导致夜问视力差。本实验旨在探讨0．2％酒石酸溴莫尼定滴眼液对近视患者屈光手术后夜间视觉质量的影响，现报告如下。
一般资料
1、资料与方法
2010年12月至2011年6月在我院接受屈光手术的近视患者3I例(62只眼)。其中男22例(“只眼)，女9例(18只眼)，年龄19—24岁，平均(19．5 4-1．8)岁，术前等效球镜度数一5．25一一13．00 D，平均(一7．78±1．86)D，近视度数稳定2年以上，自愿进行准分子手术，进行常规术前检查：裸眼视力、最佳矫正视力、电脑验光、眼压、OrbeeanⅡ角膜地形图、眼前节及眼底检查、三面镜检查、中央角膜厚度、眼轴长度、瞳孔直径、散瞳及小瞳检影，排除手术禁忌证。
二、方法
1．设备：采用美国VISX Star s4 IR准分激光治疗系统及嗽波前像差仪，法国MoriaAt-2旋转式 显微角膜板层。
2．手术方法：常规内眼手术准备，消毒铺巾，表面麻醉后，放置开睑器，旋转式角膜板层刀，一次性90刀头做瓣，一人一刀，角膜瓣厚度90一110弘脚，掀开角膜瓣，在准分子激光眼球跟踪系统下完成激光切削，瓣下冲洗，复位角膜瓣。手术均由同一位有经验的医师完成，残余基质床厚度>，250 pm。
3．术后处理：透明眼罩遮盖术眼l d。l d后，左氧氟沙星滴眼液点双眼每天4次，连续1周；0．1％氟美童滴跟液点双跟4周：第l周每日4次，第2周每日3次，第3周每日2次，第4周每日1次；术后l d后加用0．2％酒石酸溴莫尼定滴眼液(艾尔建爱尔兰制药公司，药品注册证号：H20070076)，每天2次，夜间出行30 min之前双眼各点l滴；术后1周加用不含防腐剂的人工泪液点双眼每天4次，连续应用1-6个月。
4．观察内容：对患者应用0．2％酒石酸溴莫尼定滴眼液前及0．2％酒石酸溴莫尼定滴眼液1个月后进行问卷调查，问卷的内容包括鬼影、重影、光晕、星盲、夜间视力下降、对比敏感度下降、眩光等，根据Brunettep州等人的问卷调查内容进行设计。应用波前像差仪观察屈光手术后1个月时，充分暗适应后、应用o．2％酒石酸溴莫尼定滴眼液前的患者瞳孔直径及高阶像差，及测定同一患者在应用0．2％酒石酸溴莫尼定滴眼液30 min后的瞳孔直径及高阶像。
5、统计学分析 采用SPSSl3．0统计学软件包进行统计学分析，计量资料以(x±s)，采用I检验处理数据。
结 果
一、问卷调查
在应用0．2％酒石酸溴莫尼定滴眼液1个月后，12例反映夜同视觉质量明显的提高，5例反映没有明显变化，其余病例都有不同程度的夜间视觉质量的改善。
二、瞳孔大小
31饲(62只眼)患者术后1个月时，暗室中充分暗适应后，点用0．2％酒石酸溴莫尼定滴眼液前的患者瞳孔平均直径为(7．50±1，09)mm，同一患者在点用0．2％酒石酸溴莫尼定滴眼液30 min后瞳孔的直径为(6．85±1．02)toni。用药前后瞳孔直径进行比较，P<0．05，差异具有显著性。
三、高阶像差变化
对3l例(62只眼)患者术后1个月时，暗室中充分暗适应后，点用0．2％酒石酸溴莫尼定滴跟液前的患者高阶像差值为C53．65：t：20．92)％，同一患者在应用0．2％酒石酸溴莫尼定滴眼液30 min后的高阶像差为(46．62±17．57)％。用药前后高阶像差进行比较。P
讨 论
自从屈光手术引入中国20年来，随着设备的不断更新，越来越多的人接受手术治疗。尽管手术后明显的降低了低阶像差，同时也使得高阶相差增加，这些相差的改变可以导致夜间视力差，眩光，星芒，色圈等。屈光手术后高阶相差的改变，尤其是PRK术后引入的球面像差、三叶草相差、及慧差，当瞳孔较大时测量更明显。这些夜间视觉障碍对那些光学区小于暗室中的瞳孔直径的患者尤其重要，在光线较暗的时候，暴露一部分过渡区，使得这种症状会加重。这种夜问不舒适的感觉，大部分是在部队中的军人在光线较暗的环境工作时反映的。士兵术后眩光，星芒及视物模糊的现象会对他们夜问执行任务存在潜在的危险，降低了军事活动的安全性。更严重的情形，夜问视力差，有可能会导致夜间的伤害事件或是死亡事件的发生。有效的处理术后的视觉相差的问题对手术的安全性有重要的意义。
酒石酸溴奠尼定(brimonidine tar缸ate)是肾上腺素受体激动剂激动剂，对肾上腺素受体具有高度选择性，是美国食品及药品管理局批准的治疗高眼压症和开角型青光跟。他主要是通过减少房水生成来降低眼内压。先前的研究表明，0．2％的酒石酸溴莫尼定可以选择性的抑制夜间的瞳孔散大。0．15％的酒石酸溴莫尼定也被证明可以在暗室中抑制瞳孔散大哺’。因此，酒石酸溴莫尼定滴眼液被提倡应用于治疗屈光手术后夜间视力差的患者。
l-leDonald等的研究表明：0．2％的酒石酸溴莫尼定可以在一定的环境中显著的减小瞳孔直径。Jayson D刚等研究也发现，0．15％的酒石酸溴莫尼定可以提高患者的视觉敏感度及减轻患者夜问视觉障碍。Brown In等在实验中发现，应用0．15％酒石酸溴莫尼定1个月后瞳孔的大小在基线水平基本不变，因为在应用酒石酸溴莫尼定5—11 d后会发生瞳孔缩小的快速耐受，有些病例甚至会发现瞳孔散大的回弹现象。我们的实验结果显示，在应用0．2％的酒石酸溴莫尼定滴眼液1个月后患者主觉夜间视觉质量提高，应用0．2％的酒石酸溴莫尼定滴眼液后瞳孔直径发生了显著的减小，高阶像差也发生了显著的变化。另外，曾锦等研究表明，在屈光手术后早期应用降眼压药物可以有效的抑制眼压升高，降低角膜的膨隆及术后早期屈光回退的发生率。
G蛋白偶联受体／cA硼P／PKA信号转导通路是—个很常见很通用的真核细胞的转导通路。刺激或是抑制这个信号转导通路在角膜结构及功能方面其重要的作用，局部点用酒石酸溴莫尼定滴眼液可以导致剂量依赖性的cAMP的浓度的降低，从而干预了角膜创伤的修复及泪液的分泌。研究表明，在所有的青光眼的药物中，只有阿法根滴眼液增加了房水中ca2+的浓度，最终，将会阵低角膜泵的作用，降低角膜自动调节功能，导致屈光手术早期角膜瓣移位是它最主要的并发症。GollzIllo Pllunoz对飞秒激光后的患者，一只眼点用0．2％的酒石酸溴莫尼定滴眼液，另外一只眼点用平衡盐液，观察6个月发现，酒石酸溴莫尼定可以减少结膜下出血的发生，但是增加了角膜瓣移位的发生率。因此，医生在围手术期应用酒石酸溴莫尼定时一定要警惕。
随着波前像差仪及先进的跟踪系统的应用，有效的降低了高阶相差对视觉质量的干扰。另外，尽可能的扩大光学切削区域和比较光滑的切削面也有效的降低了夜间视力差的问题。在我们的研究中，应用0．2％的酒石酸溴莫尼定滴眼液后患者的夜间视觉质量都有不同程度的改善，瞳孔显著减小，高阶像差明显降低，并且未出现角膜瓣移位等的并发症。酒石酸溴莫尼定滴眼液对于角膜手术后夜间视力差的短期应用有效，然而长期的效果仍然有待进一步研究。懂得酒石酸溴莫尼定滴眼液的适应证、药理作用及有可能存在的并发症，从而准确的应用。同时，对屈光不正的患者实行个性化的治疗，全面改善患者的视觉质量。
