皮肤瘙痒是尿毒症血液透析患者最常见的并发症之一,一直以来认为透析本身、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进为引起瘙痒的主要原因,然而,近年来随着研究的深入，认为尿毒症皮肤瘙痒是多种因素作用的结果,是一种系统性炎性病变。 而尿毒症患者大多数长期处于微炎症状态,白细胞介素-2(Interleukin-2,IL-2)、白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor alpha,TNF-α)、超敏C反应蛋白(high sensitivity C reactive protein,hs-CRP)等长期处于较高水平,这些炎症因子可通过诱导型一氧化氮合酶表达增加,一氧化氮大量合成,后者可导致尿毒症患者皮肤瘙痒增加,特别是IL-2与皮肤瘙痒显著相关。复方甘草酸苷片具有较强的抗炎和免疫调节作用,临床中常用于湿疹等皮肤瘙痒的治疗,然而它能够通过抗炎和调节免疫作用来改善尿毒症患者的皮肤瘙痒尚不清楚。 故本研究以尿毒症血液透析患者为研究对象,探讨复方甘草酸苷片治疗皮肤瘙痒的疗效及其可能机制,为临床用药提供参考。
资料与方法
1、一般资料 选择在台州市肿瘤医院皮肤科因皮肤瘙痒就诊的尿毒症血液透析患者为研究对象。(1)纳入标准:①尿毒症行血液透析时间≥3个月;②伴有顽固性皮肤瘙痒(白天夜间均瘙痒,影响睡眠,皮肤有抓痕)≥1 个月;③透析充分,尿素清除指数(Kt/V)≥1.2;④签署知情同意书。(2)排除标准:①对复方甘草酸苷片过敏,或出现不能耐受的副作用;②治疗前1 月内使用糖皮质激素,或治疗过程中因其他疾病必须使用糖皮质激素治疗;③湿疹、皮炎等其他原因所致皮肤瘙痒;④合并感染、结核等影响炎症因子水平的疾病;⑤输血及使用白蛋白等血液制品者;⑥依从性差,不能按时服药。共72例患者纳入本研究,其中男38例,女34例;平均年龄(56.32±12.57)岁;透析龄(35.53 ± 8.46)月。
2、方法
2.1 分组及治疗方法 采用随机数字表法将符合纳入标准
患者随机分成观察组和对照组。 两组均给予每周2次血液透析和1次血液透析滤过(透析机为德国费森尤 4008B型;透析用水采用反渗水;透析液均为碳酸氢盐,所有患者均使用日本旭化成合成膜透析器,面积1.3m2以上,透析液流量500 ml/min,血流量220~250ml/min,每次4h),并给予纠正贫血、控制血压、降磷、纠正继发性甲状旁腺功能亢进等治疗,同时,根据营养师制定的饮食方案进行合理饮食,给予严格饮食控制,如禁食海鲜、动物内脏、坚果类、奶制品,并由家属严格监督。 观察组在上述治疗基础上加用复方甘草酸苷片;用法:一次2 片,一日3 次,餐后口服治疗,治疗时间均为8周。
2.2 观察指标 (1)患者基本情况:包括年龄、性别、透析龄、kt/v、残存肾功能及合并高血压、贫血(血红蛋白<10 g/L)和 甲旁亢甲状旁腺功能亢进 (甲状旁腺激素>300 pg/ml)比例;(2)生化指标:包括血肌酐、尿素氮、血钙、血磷、甲状旁腺激素,均血透前采血,由全自动生化仪自动检测;(3)炎症指标:包括 IL-2、IL-6、TNF-α、hs-CRP,均血透前采血,采用流式细胞仪液相蛋白定量技术测定,试剂盒由美国PIERCE公司生产。
2.3 疗效评价标准
缓解:无皮肤瘙痒,白天无瘙痒,夜间偶有瘙痒,睡眠正常,无皮肤抓痕;部分缓解:轻度皮肤瘙痒,白天夜间轻微瘙痒,不影响睡眠,无明显抓痕;无缓解:白天夜间均瘙痒,夜间明显,影响睡眠,皮肤有抓痕。有效率=(缓解+部分缓解)/病例总数。
3、统计学方法 采用SPSS 18. 0 软件进行数据处理,计量资料用( x ± s)表示,组间比较采用 t 检验;计数资料以构成比表示,组间比较采用 χ2检验。P<0. 05为差异有统计学意义。
结果
1、两组基本情况比较 两组基线年龄、透析龄、kt/v、残存肾功能、性别及合并高血压、贫血和甲状旁腺功能亢进比例比较,差异均无统计学意义(P>0. 05)。 见表1。
2、两组治疗前后肾功能、钙、磷及甲状旁腺激素的比较 两组治疗前血肌酐、尿素氮、血磷、甲状旁腺激素比较,差异均无统计学意义(P>0. 05);两组血肌酐、尿素氮、血磷、甲状旁腺激素均较同组治疗前显著下降,差异均有统计学意义(P<0. 05);但治疗后两组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
3、两组治疗前后炎症指标的比较 两组治疗前 IL-2、IL-6、TNF-α、 hs-CRP 比较,差异均无统计学意义(P>0. 05);两组IL-2、IL-6、TNF-α、hs-CRP 均较同组治疗前显著下降,差异均有统计学意义( P<0. 05);治疗后,观察组IL-2、IL-6、TNF-α、hs-CRP 均显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
4、两组临床疗效比较 观察组总有效率(86. 11%)显著高于对照组(63. 89%),差异有统计学意义(χ2=4.741,P=0. 029)。 见表4。
5、药物不良反应 观察组出现2 例血压升高,1 例肌肉酸痛,坚持用药后未加重,未停药。
讨论
本研究发现,观察组总有效率(86. 11%)显著高于对照组63. 89%),提示使用复方甘草酸苷可有效改善尿毒症血液透析患者皮肤瘙痒。 然而,本研究发现,虽然两组血肌酐、尿素氮、血磷、甲状旁腺激素均较同组治疗前显著下降,但治疗后两组比较差异无统计学意义,提示观察组使用复方甘草酸苷片临床疗效的提高可能并不依赖于钙、磷和甲状旁腺激素水平的改善。
近年来,越来越多的研究证实,尿毒症患者处于微炎症状态,其血清 IL-2、IL-6、TNF-α、hs-CRP等炎症因子明显高于正常人。研究发现,上述炎症因子水平与患者的皮肤瘙痒密切相关。这些炎症因子中以IL-2与皮肤瘙痒关系最为密切。 多个研究证实,皮下注射IL-2使皮肤局部产生瘙痒感,国内研究还发现尿毒症患者血清IL-2与患者瘙痒程度显著正相关,可见,IL-2等炎症因子与尿毒症患者皮肤瘙痒是显著相关的。 复方甘草酸苷片具有类激素样作用,具有很好的抗炎作用,常用于湿疹、老年性皮肤瘙痒等皮肤瘙痒性疾病的治疗,疗效确切。 本研究观察组IL-2、IL-6、TNF-α、hs-CRP均显著低于对照组,提示使用复方甘草酸苷片可有效改善尿毒症血液透析患者的炎症水平,这可能为观察组疗效优于对照组的主要原因,提示复方甘草酸苷通过改善炎症因子而提高临床疗效。
综上所述,本研究复方甘草酸苷可有效改善尿毒症血液透析患者的皮肤瘙痒,其作用机制可能为改善尿毒症患者的炎症反应。 然而,本研究病例数不多,未进行长期随访,尚存不足。
