【摘要】：目的：观察沙格列汀片口服对继发性口服药物失效的老年 2 型糖尿病（T2DM）患者的疗效。方法：选取 2012 年 3 月 -2014 年 3 月本院收治的继发口服药物失效的 60 例老年 T2DM 患者，按照随机数字表法将其分为 A、B 组各 30 例。A 组给予口服沙格列汀片，1 次 /d，B 组给予诺和灵 30R 皮下注射，早、晚各 1 次，疗程 12 周，观察比较两组患者治疗前后空腹血糖（FBG）、餐后 2 h 血糖（P2 hBG） 、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂（TG） 、体质指数（BMI）的变化。结果：2 组均有较好的治疗效果，经 12 周治疗后两组患者的 FBG、P2 hBG、HbA1c 和 TG 均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.01 或 P<0.05） ，而两组治疗前后的 BMI比较差异无统计学意义（P>0.05） 。结论：继发性口服药物失效的老年 T2DM 患者经口服沙格列汀片及皮下注射诺和灵 30R 治疗，均有较好的治疗效果，但老年患者口服药物治疗更加方便，服药时间不受进餐影响，遵医依从性更好。
随着生活方式的改变及人口日益老龄化等因素的影响，我国老年 T2DM 的发病率迅速增加，目前≥ 60岁 的 老 年 DM 发 病 率 >20%， 还 有 约 25% 糖 耐 量 异 常患者 [1]。继发治疗失效是指先前能有效控制血糖，治疗后 1~3 年药物足量而失效者 [2]。在老年 T2DM 患者中继发性口服药物失效的发生率为每年 5%~10%，老年T2DM 患者的特点是病程长，胰岛功能差且易发生低血糖 [3]。临床上，磺脲类药物及双胍类通过促进 β 细胞分泌胰岛素及促进周围组织细胞（肌肉等）对葡萄糖的利用和抑制肝糖原异生作用来降低血糖，但随着病情的发展，对老年 T2DM 患者的血糖控制减弱，导致继发性口服降糖药物失效，成为老年 T2DM 血糖控制欠佳的临床难题。现选取本院门诊口服双胍、磺脲类药物 1.5 年以上的 60 例老年 T2DM 患者，经改沙格列汀片口服及诺和灵 30R 皮下注射后，观察其临床疗效，现报告如下：
1、资料与方法
1.1 一般资料 选取 2012 年 3 月 -2014 年 3 月本院内一科收治的 60 例老年 T2DM 门诊患者，所有患者均符合 1999 年 WHO 糖尿病专家委员会修订的糖尿病诊断标准 [4]。其中男 36 例，女 24 例；年龄 60~75 岁，平均64.2 岁；患病时间 1.5~18 年，平均 7.8 年。所有患者均口服双胍、磺脲类药物 1.5 年以上，使用 2 种或 2 种以上降糖药物 1.5 年以上，血糖控制差（HbA1c>7.0%、FBG ≥ 7.0 mmol/L 及 P2 hBG ≥ 10.0 mmol/L），患者均除外饮食、服药不规律等因素，并排除严重肝、肾功能损害、近期感染、应激等诱因；排除使用强的松类、其他引起血糖升高的药物，保证饮食、运动量处于稳定 状 态； 将 3 次 FBG>10.0 mmol/L 及 HbA1c>9.5% 者入选进行观察。按照随机数字表法将入选患者分为 A、B 组各 30 例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表 1。
1.2 方 法 两 组 患 者 均 使 用 血 糖 仪（Omron HEA-230）监测血糖，根据血糖监测情况调节降糖药物剂量，使 FBG 降至 7.0 mmol/L 以下，P2 hBG 降至 10.0 mmol/L以下。在控制饮食的基础上，停用其他口服降糖药；B 组：每日诺和灵 30R 皮下注射，早、晚各 1 次； （初始用量为 0.5 U/kg，根据患者实际情况逐渐调整用量）；A 组：沙格列汀片 1 次 /d，早餐前口服，起始剂量 2.5~5 mg，（根据患者实际情况逐渐调整用量） ，观察两组患者治疗前及治疗 12 周后空腹血糖（FBG）、餐 后 2 h 血 糖（P2 hBG） 、 糖 化 血 红 蛋 白（HbA1c）、血脂（TG）、体质指数（BMI）的改变。
1.3 疗效判定标准 依照《中国 2 型糖尿病防治指南》 ，以 HbA1c<7.0% 或 FBG<7.0 mmol/L、P2 hBG<10.0 mmol/L为治疗有效。
1.4 统计学处理 采用 SPSS 13.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x -±s）表示，比较采用 t 检验，计数资料采用 字2 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 两组治疗前后观察指标的比较 经 12 周治疗后两 组 患 者 的 FBG、P2 hBG、HbA1c 和 TG 均 明 显 低 于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.01 或 P<0.05），而 两 组 治 疗 前 后 的 BMI 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义（P>0.05），见表 2。
2.2 两组药物不良反应情况 治疗期间，B 组患者出现 3 例轻微低血糖反应，经口服含糖食物后症状缓解，A 组 2 例轻微头痛，1 例轻度恶心症状，均未作特殊处理，自行缓解；治疗前后肝、肾功能均无明显变化，未出现肝、肾功能异常者。
3、讨论
目前中国已经步入老龄化社会，由于糖尿病随年龄增长患病率逐渐增高，故老年糖尿病患者的人数增长尤为明显 [5]。老年 T2DM 的发病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷有关，胰岛素抵抗是指机体对一定量胰岛素的生物化学反应低于预计正常水平的一种现象，慢性高血糖加重胰岛素抵抗和胰岛素分泌减少 [6]。糖尿病患者长期血糖增高，可引起各种急慢性并发症可致器官、组织损害，引起功能不全，以致功能衰竭，致残、致死率极高 [7]。磺脲类药物具有刺激胰腺 β细胞分泌胰岛素，降低血糖的作用；双胍类药物通过促进 β 细胞分泌胰岛素及促进周围组织细胞（肌肉等）对葡萄糖的利用和抑制肝糖原异生作用、抑制肠壁细胞摄取葡萄糖来降低血糖；磺脲类药物作用机制则通过与胰岛 β 细胞膜上的特异性受体结合，刺激胰岛素的分泌 [8]。继发性口服药物失效的原因中比较常见的是患者饮食、服药不规律、耐药、应激等原因导致，但继发性失效的主要发生机制和原因尚不明确，其根本原因可能系胰岛素抵抗 [9]。针对口服降糖药不能很好控制血糖的患者，及时启动胰岛素治疗，可以更好地控制血糖。但是一些横断面观察性研究发现，胰岛素治疗后心血管死亡和心肌梗死的风险增加。而口服降糖药服用方便，增加患者依从性，能更好地控制血糖 [10]。
继发性口服药物失效是临床棘手问题，一般认为疾病本身的因素包括肝脏、外周组织对胰岛素抵抗及β 细胞功能损害都可能是继发性口服液失效的发病机制，研究表示，长期和大剂量使用磺脲类和双胍类药物，可能会导致基因结构的突变，致口服药物失效发生。国际内分泌临床研究表明，无法长期有效控制高血糖的一个重要原因是现有治疗方案尚不能持久有效地保护人体胰岛 β 细胞。胰岛素及 DPP4 的应用可迅速降低高糖毒性有利于胰岛 β 细胞功能恢复。调整患者体内高血糖状态，避免长期高血糖状态对胰岛β 细胞的毒性影响，保证血糖控制正常状态，从而减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生与发展，保障患者的生活质量 [11]
沙格列汀片是一种新型的二肽基肽酶Ⅵ（DPP4）抑制剂，又称为内源性肠促胰素 [12]。它主要通过延长患者自身肠促胰素的作用时间，来减慢肠促胰岛激素的失活速率，增高其血液浓度，使餐后从小肠释放到血液当中的肠促胰岛激素浓度增高，以葡萄糖依赖性的作用方式减少老年 T2DM 患者的 FBG、PBG 血糖浓度，达到理想降糖目的，副作用很小，用药方便，依从性高。国内临床研究显示，内源性肠促胰素在持久降糖的同时，可显著改善胰岛 β 细胞能。沙格列汀片通过延缓肠促胰岛素的失活，促进葡萄糖介导的胰岛素释放、减少餐后胰高血糖素释放，以改善餐后 β细胞对葡萄糖的反应。作用机理是沙格列汀片通过升高内源性 GIP、GLP-1 水平，促进了胰岛素释放、合成；胰岛素释放的增加和胰高糖素的减少导致血糖浓度降低，达到理想的降糖效果。
诺和灵 30R 是通过基因重组技术，利用酵母生产的预混型的生物人胰岛素，含 30% 可溶性胰岛素和70% 低精蛋白锌胰岛素混悬液，为双时相胰岛素制剂 [13]。本品给药后 0.5 h 之内起效，2~8 h 达到最大效应，全部的作用持续时间最长可达 24 h。诺和灵 30R 的降血糖作用主要通过以下途径实现：胰岛素与肌肉和脂肪细胞上的胰岛素受体结合后，促进了对葡萄糖的摄入，大剂量时易造成低血糖 [14-15]。胰岛素应用有使高胰岛素血症加重及体重加等副作用，通常受生活环境、文化背景及对胰岛素缺乏充分了解等因素影响，并且日常操作相对比较繁琐，导致许多患者对使用胰岛素有抗拒的心理，依从性较差 [16]。
本研究显示，继发性口服药物失效的老年 T2DM患者应用沙格列汀片口服有利于血糖的控制和改善，但老年患者口服药物治疗更加方便，服药时间不受进餐影响，遵医依从性更好，对于胰岛细胞功能恢复有积极意义。
