[摘要]:目的 探讨卡泊三醇软膏联合复方丙酸氯倍他索软膏外用治疗银屑病的近期临床疗效。方法 采用随机、 开放、 平行自身对照试验。将符合入选标准的 93 例慢性斑块型银屑病患者的皮损沿躯干中线分为左右两侧， 采用随机数字法决定一侧躯干及肢体皮损为治疗组， 给予外用复方卡泊三醇软膏，2 次 /d， 复方丙酸氯倍他索软膏，1 次 /d，4 周为 1 个疗程， 与治疗部位相对应的另一侧躯干及肢体皮损为对照组， 涂用丙酸氯倍他索软膏，次 /d， 他扎罗汀乳膏，1 次 /d， 疗程同治疗组。同时给予患者口服维生素 C 0． 2，3 次 /d， 叶酸 10 mg，3次 /d， 郁金银屑片 0． 96，3 次 /d， 窄谱中波紫外线治疗 1 次 /3 d。治疗前及治疗开始后每 2 周评估者的症状积分， 计算患者的症状积分指数( SSRI) ， 评价治疗效果。结果 共有 79 例患者完成试验， 治疗组 D14、 D28 时 SSRI 分别为 0． 81 ± 0． 23 与 0． 92 ± 0． 11， 与对照组( 0． 53 ±0． 17、 0． 64 ± 0． 23) 相比差异均有统计学意义( 均 P ＜ 0． 05) ; 治疗组痊愈率 D14 为 63． 29% ，D28 为 78． 48% ，与对照组( 分别为 39． 24% 、 50． 63% ) 相比差异有统计学意义( 均 P ＜ 0． 05) ; 总有效率治疗组在 D14 为94． 94% ， D28 为 97． 47% ， 与对照组相比较( D14 为 65． 82% ， D28 为 72． 15% )差异均有统计学意义( 均 P ＜ 0． 05) 。结论 卡泊三醇软膏联合复方丙酸氯倍他索软膏外用治疗寻常型银屑病具有肯定的疗效， 未发现严重不良反应。
银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性疾病， 皮损部位炎症细胞浸润及真皮乳头毛细血管扭曲扩张是银屑病的主要病理变化。由于发病机制不清， 目前尚无特效治疗方法， 联合用药是目前该病治疗的常规方法。由于本病的顽
固性， 外用糖皮质激素仍为主要选择之一， 然而单独外用糖皮质激素治疗容易导致表皮萎缩、 毛细血管扩张、 局部多毛等不良反应， 并且皮损易反复发作。如何减少此类药物的应用而将其不良反应降至最低， 同时又能取得稳定的临床疗效而增强患者的依存性， 是皮肤科 医 师 面 临 的 课题。卡泊三醇软膏是一种维生素 D3 受体类似物， 不良反应轻微， 但单独应用起效较慢， 患者依存性欠佳。我科自2010 年 1 月—2011 年 2 月采用随机、 开放、 平行、 自身对照试验， 观察了外用卡泊三醇软膏联合复方丙酸氯倍他索软膏治疗银屑病的近期临床疗效， 现将结果报告如下:
1 、对象与方法
1．1 研究对象 选择明确诊断的轻、 中度银屑病患者 93例， 均为 2010 年 1 月—2011 年 2 月在我科就诊的门诊及住院患者。入选标准: 年龄在 18 周岁以上， 银屑病诊断明确; 近 1 个月内未用过维甲酸制剂、 皮质类固醇激素及免疫抑制剂，2 周内未用过治疗银屑病的内服及外用药物， 无其他系统性疾病或皮肤疾病， 女性患者就诊时排除怀孕、 哺乳及月经期。患者自愿签署知情同意书。
1．2 治疗方法 采用随机、 开放、 平行自身对照试验。将符合入选标准的患者体表皮肤沿躯干中线分开， 采用随机数字法选择一侧皮损为治疗组， 给予 0． 05% 卡泊三醇软膏( 商品名奥夫清， 香港奥美制药厂，15 g /支， 医药产品注册号 HC 20070013) 外用，2 次 /d， 复方丙酸氯倍他索软膏( 商品名金纽尔， 含 0． 05% 丙酸氯倍他索及 0． 025% 维 A 酸，江苏圣保罗制药厂，10 g /支， 批号: H20040122) ，1 次 /d，4周为 1 个疗程， 与治疗部位相对应的另一侧皮损为对照组，涂用丙酸氯倍他索软膏，2 次 /d， 他扎罗汀乳膏，1 次 /d， 疗程同治疗组。同时给予患者口服维生素 C 0． 2，3 次 /d， 叶酸 10 mg，3 次 /d， 郁金银屑片 0． 96，3 次 /d， 窄谱中波紫外线治疗 1 次 /3 d。疗程结束后临床痊愈的患者外用 20% 尿酸以起到润肤、 预防复发的作用， 无效患者改用其他疗法。
1．3 疗效判定标准 凡疗程够 2 周者作为有效病例进行疗效评价。2 周内因各种原因退出试验者不进行疗效评价， 但因疗效不佳退出试验者作为无效病 例 进 入 疗 效 统计。分别于治疗前( D0 ) 、 治疗后 2 周( D14 ) 、 治疗后 4 周( D28 ) 参照 PASI 来记录患者皮损的严重程度积分及药物的不良反应。根据治疗前后的临床改善程度， 计算症状积分下降指数( SSRI) 。症状积分下降指数( SSRI) = ( 治疗前积分 － 治疗后积分) /治疗前积分 × 100% 。疗效判定分为:痊愈、 显效、 好转及无效四个等级， 有效 = 显效 + 好转， 总有效 = 痊愈 + 显效 + 好转。痊愈: SSRI≥90% ， 显效: 60%≤SSRI ＜ 90% ， 好 转: 20% ≤ SSRI ＜ 60% ， 无 效: SSRI ＜20% 。
1．4 安全性评价 对入选的所有病例进行安全性分析。用药后每次就诊时详细询问、 记录患者用药期间出现的不良反应， 若发生则记录其发生时间、 表现及转归。治疗前后查血、 尿常规， 肝、 肾功能及电解质。
1．5 统计学方法 采用 SPSS 13． 0 软件处理， 数据以x ± s表示， 治疗前后数据及 SSRI 用配对资料 t 检验分析， 两组治愈率、 总有效率之间比较用 χ2 检验。P ＜ 0． 05 为差异具有统计学意义。
2 、结果
2．1 共观察 93 例患者， 其中 79 例患者完成试验， 其中男46 例， 女 33 例， 年龄 18 ～ 61 岁， 平均( 32． 34 ± 4． 21) 岁， 病程 3 月 ～ 31 年， 平均( 10． 25 ± 2． 38) 年。治疗前治疗组皮损的严重程度积分自 4． 8 ～ 19． 2( 平均 8． 97 ± 1． 93) ， 对照组皮损的严重程度积分自 5． 0 ～ 18． 0( 平均 9． 24 ± 1． 57) ，经统计学分析， 治疗组与对照组皮损的严重程度积分之间差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) 。
2．2 治疗结果 D14 时治疗组痊愈 50 例、 显效 16 例、 好转9 例、 无效 4 例，皮损的严重程度积分为 0 ～ 18( 平均 4． 97 ±0． 34) ， 对照组痊愈 31 例、 显效 13、 好转 8 例、 无效 27 例，皮损的严重程度积分为 0 ～ 18( 平均 5． 16 ± 0． 27) ; D28 时治疗组痊愈 62 例、 显效 8 例、 好转 7 例、 无效 2 例， 皮损的严重程度积分为 0 ～ 18 ( 平均 0． 78 ± 0． 12) ， 对照组痊愈 40例、 显效 7 例、 好转 6 例、 无效 22 例， 皮损的严重程度积分为 0 ～ 18( 平均 0． 86 ± 0． 27) ; 两组患者用药 2 周及 4 周后，各症状、 体征积分与治疗前相比均有显著下降: 瘙痒程度、皮损面积、 鳞屑、 浸润及红斑程度治疗后积分均较治疗前显著降低( 2 周时， P ＜ 0． 01，4 周时 P ＜ 0． 001) ， 治疗组明显优于对照组( P ＜ 0． 05) ， 见表 1、 2。
2．3 不良反应 治疗组 3 例( 3． 80% ) 患者用药 3 d 后局部出现轻度脱屑及刺痛感， 另 2 例( 2． 53% ) 患者局部出现轻度烧灼感; 对照组 5 例( 6． 33% ) 及 9 例( 11． 39% ) 患者局部出现明显红斑、 脱屑及烧灼感，9 例( 11． 39% ) 患者轻度红斑、 脱屑。上述发生不良反应事件的患者均症状轻微，不影响继续用药， 并在继续用药过程中上述不良反应逐渐缓解， 未影响疗效观察。本试验过程中未发现血常规、 肝肾功能及电解质异常， 未发现系统不良反应。
14 例患者未完成试验， 病例脱失率为 17． 72% ， 病例脱失的主要原因为患者失访或自行改用其他方法治疗。
3、 讨论
银屑病的主要病理变化为表皮角化过度、 角化不全、 真皮浅层血管新生及炎症细胞浸润［ 1 － 2］ 。由于发病原因尚未完全阐明， 目前治疗主要是针对发病机制的不同环节， 外用中、 强效糖皮质激素仍是治疗的主要选择之一［ 3］ ， 然而单纯外用中、 强效糖皮质激素制剂容易导致局部皮肤萎缩、 毛细血管扩张、 色素沉着等许多局部不良反应， 不宜长期用药，因此限制了其临床应用［ 4］ ， 复方制剂中药物的互补作用可增强临床疗效并降低不良反应， 患者用药的依从性增加［ 5］
卡泊三醇软膏为维生素 D3 类似物， 可抑制角质形成细胞过度增生并诱导其正常分化， 从而对抗银屑病的病理变化，但单纯应用起效较慢， 且部分患者出现皮肤瘙痒、 红斑、脱屑等刺激症状， 使患者的依从性减低。复方丙酸氯倍他索软膏是目前临床广泛应用于银屑病治疗的复方糖皮质激素与维 A 酸的外用制剂， 其中含 0． 05% 丙酸氯倍他索及 0． 025% 维 A 酸， 前者具有强效非特异性抗炎作用， 抑制表皮角质形成细胞及 T 细胞增殖， 抑制白介素- 1、 - 2、 - 6、 - 8生成， 抑制白细胞趋化性， 后者可促进角质形成细胞分化、抑制角质形成细胞增殖; 因此， 临床疗效显著而导致患者依赖， 但停药皮损很快反复并且难治， 迫使患者反复自购应用， 长期应用导致了皮肤萎缩、 毛细血管扩张、 多毛等明显不良反应的发生。
本研究结果显示: 0． 05% 卡泊三醇软膏联合复方丙酸氯倍他索在治疗斑块状银屑病疗效显著而不良反应轻微。银屑病皮损部位皮肤屏障功能严重受损， 不但炎症充血明显，而且干燥、 脱屑、 皲裂， 二者的软膏基质可有效减轻皮肤干燥皲裂， 用药后患者痒痛、 灼热等不适感得到有效缓解，患者乐于接受; 二者药理作用协同互补， 联用增强了疗效、降低了不良反应。
