［摘要］： 目的 观察安理申对轻中度血管性痴呆的疗效及不良反应。方法 60 例血管性痴呆患者随机分为对照组和观察组，每组 30 例，对照组常规给予拜阿司匹林 100 mg /d 治疗，观察组在常规治疗的基础上加用安理申 5 mg/d。分别于服药前、 服药 4周后和服药 12 周后应用 MMSE 评价患者的认知功能、 CDＲ 评价患者的痴呆程度、 ADL 评价患者的日常生活能力， 并记录治疗过程中的不良反应。结果 服药前，两组患者的 MMSE、 CDＲ 及 BI 评分差异均无统计学意义( P ＞ 0． 05) ; 治疗 3 个月后， 安理申组患者的各项评分均明显高于对照组( P ＜ 0． 01) 。安理申治疗 4 周时 MMSE 分数已有提高( P ＜ 0． 05) 。结论 安理申可显著改善轻中度血管性痴呆患者的认知功能、 痴呆程度及日常生活能力，且安全性和耐受性良好，是血管性痴呆治疗的有效药物之一。

据报道，目前我国城市 60 岁以上人群血管性痴呆( vascular dementia， VD) 发病率为 1． 3% ～ 2． 4%［ 1］ 。VD 患者存在着相关区域的乙酰胆碱水平下降造成学习、 记忆等方面的认知功能减退，而乙酰胆碱是通过乙酰胆碱酯酶降解的， 脑局部乙酰胆碱水平下降在临床上表现为痴呆， 胆碱酯酶抑制剂可能会有益于 VD 患者改善其痴呆症状［ 2 － 3］ 。因此， 我科自 2013 年 1 月应用胆碱酯酶抑制剂安理申治疗轻中度认知障碍的 VD患者，并进行临床观察， 取得了比较满意的效果， 现总结报道如下：

1 、资料与方法

1． 1 一般资料 选取 2013 年 1 月至 2013 年 12 月我科收治的 VD 患者 60 例， 其中男性 39 例， 女性 21 例;年龄 51 ～ 83 岁，平均( 70． 1 ± 7． 6) 岁。按照随机数字表将 60 例患者随机分为两组，对照组 30 例，观察组 30例，两组患者年龄、 性别、 文化程度和 MMSE 评分等一般资料相仿( P ＞ 0． 05) 。入组标准: ①符合美国精神疾病诊断统计手册修订第 4 版( DSM － IV － Ｒ) VD 的诊断标准; ②根据简易智能状态检查表( mini － mentalstate examination，MMSE) 评分在 10 ～ 24 分轻中度认知功能障碍的患者; ③头颅 CT 或 MＲI 证实有多灶性脑梗死或多发性腔隙状态或单发关键部位梗死( 如丘脑、额叶梗死) ; ④研究获得患者同意配合， 并且患者视力和听力允许完成测试; ⑤排除对乙酰胆碱类药物过敏者; ⑥排除伴有抑郁症、 焦虑症、 乙醇依赖、 活动性癫痫和消化性溃疡活动期; ⑦排除伴有严重的心血管疾病或严重哮喘。

1． 2 治疗方法 对照组常规给予中国脑血管病防治指南推荐的一级、 二级预防药物拜阿司匹林 100 mg /d治疗。观察组在常规治疗的基础上加用安理申 5 mg /d。两组服药共 12 周， 试验过程中一律不允许使用其它疗效确切或尚待明确的抗痴呆药物。

1． 3 评价指标 分别于服药前、 服药 4 周后和服药 12周后对两组患者进行疗效评价， 采用临床痴呆评定量表( clinical dementia rating ，CDＲ) 评价患者的痴呆程度，MMSE 评价患者的认知功能， 日常生活能力量表( activity of daily living scale， ADL) 评价患者的日常生活能力; 安全性评价包括不良反应、 相应的体格检查和神经系统检查、 各项生命体征检查 ( 体重、 血压和脉搏) 、 实验室检查( 血、 尿常规和血液生化等) 、 常规心电图。

1． 4 统计学方法 所得数据采用 SPSS 19． 0 软件进行统计分析。符合正态分布且方差齐性的计量资料以均值 ± 标准差( x ± s) 表示， 组间比较采用 t 检验， 以 P＜ 0． 05 为差异有统计学意义。

2 、结果

2． 1 两组患者服药前 MMSE、 CDＲ 和 ADL 比较 两组患者服药前 MMSE、 CDＲ 和 ADL 比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ; 服药 4 周后， 观察组 MMSE 有所提高，与服药前和对照组比较， 差异有统计学意义( P ＜0． 05) ; 服药 12 周后， 两组患者 MMSE、 CDＲ 和 ADL 较服药前均有显著的改善，差异有统计学意义( P ＜0． 05) ，但观察组改善较对照组更明显， 差异有统计学意义( P＜ 0． 05) 。见表 1

2． 2 安全性评价 两组患者在治疗前后血常规及肝肾功能均无明显变化，观察组 30 例患者在服用安理申过程中未出现严重的不良反应，1 例出现轻度腹泻， 对症处理症状缓解，对照组中 1 例出现轻微头晕， 休息后好转，未予特殊处理。

3 、讨论

目前，痴呆是一种危及到老年人生活质量和寿命的最重要的疾病之一。临床报道［ 4］ VD 的发生率远远高于预期，仅次于阿尔茨海默病( AD) ， 已经成为非常严重的社会问题。近几年的研究发现［ 5］ VD 是由各种原因引起的脑血管病变导致的痴呆， 常见于出血性或缺血性所引起的脑组织血流供应障碍从而导致的脑功能衰退。而造成脑组织血液供应障碍的原因分析如下: 

( 1) 由于脑动脉狭窄或闭塞引起脑组织灌流量的下降持续相当长的时间，从而造成脑组织灌流量不足、代谢下降以及脑血流量的下降; 

( 2) 由于脑组织的兴奋性下降引起脑代谢率的下降， 脑血液循环障碍。从发病部位看，不管是局限性、 广泛性还是多发性， 都可能引起血管性痴呆。VD 以多发性脑梗塞为常见， 受累部位常见于基底节区或脑白质部分， 也波及皮质部分，皮质下通常是梗塞后局部血液流量及代谢下降所致。脑出血后也会出现脑血液流量的下降， 且受累范围远远大于出血。多项临床研究证明， 卒中后会出现相关区域的乙酰胆碱水平下降，引起记忆、 学习等方面认知功能减退［ 6］ ，年龄越大，该表现会越明显。现已经有证据表明，脑内的乙酰胆碱作为一种神经递质是迄今为止发现的与学习、 记忆最为密切相关的一种神经递质，其在大 脑 内 含 量 的 下 降 将 导 致 明 显 的 认 知 功 能 障碍［ 7］ 。正是基于这一理论， 在临床应用安理申治疗卒中后痴呆，通过抑制脑内乙酰胆碱酯酶， 提高突触间隙的乙酰胆碱含量， 从而进一步增强胆碱能功能以改善VD 患者的认知水平和日常生活能力。越来越多的研究证明，认知功能自然恢复的过程非常缓慢， 效果也不理想。而对卒中后轻中度认知障碍患者进行早期药物干预可以在一定程度上改善患者认知功能， 提高其日常生活能力，加快其恢复进程，使其尽早回归社会和家庭。安理申是以哌啶基为基础的第二代可逆性胆碱酯酶抑制剂， 对非特异胆碱的作用其实是微乎其微的。它是迄今为止第二个被 FDA 批准用于痴呆治疗的胆碱酯酶抑制剂［ 8］ ，近期多项临床研究显示，安理申在改善认知功能方面有较好的疗效［ 9］ 。它可以有效地选择性抑制中枢神经系统中乙酰胆碱的降解， 提高神经细胞突触间隙乙酰胆碱的浓度， 增强记忆脑区的神经传导功能， 加快大脑信息的传递， 从而起到促进大脑学习、 记忆功能等作用，有显著的临床安全性和较好的耐受性［ 10］ 。从本次临床研究显示， 安理申可在一定程度改善轻中度认知功能障碍。在治疗 4 周时 MMSE 的认知功能即出现改善，表现为患者记忆力、 计算力、 语言、运用及视空间能力方面均有提高， 且与对照组相比差异有统计学意义( P ＜ 0． 05) ， 继续用药上述症状得到进一步改善，观察组疗效较对照组差异有统计学意义( P ＜ 0． 05) ，治疗前后 VD 患者的日常生活自理能力，痴呆程度均有比较明显的改善( P ＜ 0． 05) 。综上所述，安理申选择性较强，不良反应少， 几乎没有肝毒性，服用也很方便，而且安全、 经济、 有效。鉴于痴呆是引起脑血管疾病后生存率降低的独立危险因素， 在注意二级预防的同时， 重视脑血管疾病后认知功能的检测并及时应用胆碱酯酶抑制剂安理申进行干预治疗， 有助于改善轻中度血管性痴呆患者的认知功能， 提高患者的生存质量。